کد خبر: ۴۵۹
تاریخ انتشار: ۰۱ شهريور ۱۳۹۱ - ۰۷:۰۰
تعرفه بیمه هزینه های بیمارستانی و جراحی

شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مركزی ایران و بیمه گری آیین نامه زیر را كه مشتمل بر ۸ ماده و ۳ تبصره است در جلسه مورخ ۷/۱۱/۱۳۷۰ تصویب نمود :
ماده یك – موسسات بیمه مكلفند بیمه نامه هزینه های بیمارستانی و جراحی گروهی موضوع آیین نامه شماره ۲۶ را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند.

ماده دو – حداقل نرخ بیمه هزینه های بیمارستانی و جراحی گروهی به شرح زیر تعیین میگردد:

حق بیمه برای گروههایی كه در تهران متمركز هستند برای هر نفر ۲۴۰۰۰ ریال در سال .

تبصره : حق بیمه سالیانه برای گروههائی كه پوشش زایمان (طبیعی – سزارین ) نخواهند برای هر نفر میتواند به ۱۸۰۰۰ ریال كاهش یابد.

ماده سه – شركتهای بیمه میتوانند با توجه به تعداد گروه بیمه شدگان تخفیفهای زیرین را اعطاء نمایند:
 
تعداد گروه بیمه شدگان درصد تخفیف
۱۰۱ الی ۵۰۰ نفر ۵%
۵۰۱ الی ۱۰۰۰ نفر ۱۰%
۱۰۰۱ الی ۴۰۰۰ نفر ۱۵%
۴۰۰۱ و بیشتر ۲۰%

ماده چهار – شركتهای بیمه میتوانند با توجه به تمركز ۷۵% تعداد گروه در مناطق جغرافیایی زیرین تخفیفهای مشروحه در این ماده را بعلاوه تخفیفهای منظور در ماده سه اعطا نمایند.

الف – گروههایی كه ۷۵% یا بیشتر آن در مركز استان متمركز هستند حداكثر ۱۰%

ب – گروههایی كه ۷۵% یا بیشتر آن در مركز شهرستان متمركز هستند حداكثر ۱۵%

ماده پنج – شركتهای بیمه باید برای گروههایی كه اشتغال بكارهای صنعتی داشته و در معرض خطر حادثه و یا امراض ناشی از كار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذكور در ماده دو حداقل ۱۵% حق بیمه اضافی دریافت دارند.

ماده شش-شركتهای بیمه برای گروههایی كه تعداد افراد اناث آن از۵۰ درصد تعداد متشكله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه ای معادل ۲۰ درصد علاوه برحداقل حق بیمه مذكور در ماده یک دریافت دارند.

تبصره : در صورتیكه هزینه های زایمان جز پوشش نباشد اضافه حق بیمه فوق به ۱۰% كاهش می یابد.

ماده هفت – چنانچه بیمه گر بخواهد در پوششهای بیمه ای موضوع این آیین نامه تغییراتی دهد, میبایست قبلا" توافق بیمه مركزی ایران را در مورد نوع پوشش و یا حدود تعهد و میزان حق بیمه كسب نماید .

ماده هشت – حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای ۵۰ نفر میباشد و برای گروههای كمتر از یكصد نفر پرسشنامه سلامتی تهیه و بیمه شدگان موظفند به كلیه سئوالات مطرح شده بدرستی پاسخ دهند. در صورتیكه تعداد افراد تحت پوشش در یك گروه كمتر از پنجاه نفر باشند, شركت بیمه مكلف است توافق بیمه مركزی ایران را در مورد صدور , نرخ و شرایط آن قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید .

تبصره : بمنظور جلوگیری از گزینش نامناسب بر علیه بیمه گر باید حداقل ۷۵% از گروه بیمه شدگان تحت پوشش قرار گیرند
آیین نامه شماره ۱/۲۷
تعرفه بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مركزی ایران و بیمه گری آیین نامه زیر را كه مشتمل بر ۱۰ ماده است در جلسه مورخ ۲۸/۸/۱۳۷۵ تصویب نمود .
ماده ۱- موسسات بیمه مكلفند بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی موضوع آیین نامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند .

ماده۲- شرایط ، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه هزینه های بیمارستانی بشرح زیر تعیین میگردد :
ردیف حداكثر تعهدسالیانه برای هربیمه شده به ریال حداقل حق بیمه سالیانه به ریال حداقل حق بیمه ماهانه به ریال
۱ ۲۵۰۰۰۰۰ ۳۲۴۰۰ ۲۷۰۰
۲ ۵۰۰۰۰۰۰ ۴۸۰۰۰ ۴۰۰۰
۳ ۷۵۰۰۰۰۰ ۶۰۰۰۰ ۵۰۰۰
۴ ۱۰۰۰۰۰۰۰ ۶۹۰۰۰ ۵۷۵۰

۲-۱ حداكثر تعهد جهت هزینه زایمان ۲۰% سرمایه تعهدشده می باشد .

۲-۲ حداقل فرانشیز ۱۰ %هزینه های قابل پرداخت است .

در مواردی كه بیمه شده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمه گر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز مقرر گردد در اینصورت ازبیمه شده فرانشیزی كسر نخواهد شد. چنانچه سهم بیمه گر مزبور از درصد تعیین شده كمتر باشد میزان فرانشیز معادل مابه التفاوت سهم بیمه گر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود .

۲-۳ دوره انتظار برای زایمان ۹ ماه می باشد .

ماده ۳- شركتهای بیمه می توانند باتوجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
 
تعداد بیمه شدگان درصد تخفیف
۵۰۱ الی ۱۰۰۰ نفر ۵
۱۰۰۱ الی ۴۰۰۰ نفر ۱۰
۴۰۰۱ الی ۱۰۰۰۰ نفر ۱۵
۱۰۰۰۱و بیشتر ۲۰

شركتهای بیمه میتوانند در صورتیكه حداقل ۷۵% از بیمه شدگان در خارج ا ز مراكز استانها سكونت داشته باشند حداكثر ۱۰% تخفیف اضافی علاوه بر تخفیفهای مذكور در این ماده اعطا نمایند.

ماده ۴- شركتهای بیمه باید برای گروههایی كه اشتغال بكارهای صنعتی داشته و درمعرض خطرحادثه ویا امراض ناشی ازكار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذكوردرماده ۲ حداقل ۱۵ %حق بیمه اضافی دریافت دارند.

ماده ۵- شركتهای بیمه برای گروههایی كه تعداد افراد اناث آن از۵۰% تعداد متشكله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه ای معادل ۲۰% علاوه برحداقل حق بیمه مذكور درماده ۲ دریافت دارند.

ماده ۶- درصورتیكه هزینه های زایمان جزء پوشش نباشد ۲۰% تخفیف درحق بیمه منظورخواهد شد.

ماده ۷- حق بیمه اضافی

۱/۷- در صورتیكه سن بیمه شده بیش از ۶۰ سال باشد (موضوع ماده ۹ شرایط عمومی ) به ازاء هر سال بایستی ۱۰% نرخ پایه بعنوان حق بیمه اضافی منظور شود .

۲/۷- حق بیمه اضافی حوادث طبیعی به استثناء زلزله حداقل ۵% می باشد .

۳/۷- اضافه نمودن هزینه های پاراكلینیكی (شامل سونوگرافی ، ماموگرافی ، رادیوتراپی ، انواع اسكن ها،

ام ار ای ، لاپاراسكوپی ، سنگ شكن كلیه ) طی بیمه هزینه های بیمارستانی تا سقف حداكثر۲۰% تعهد سالیانه برای هر واحد خانواده و حداقل ۱۵% فرانشیز، با حق بیمه ای معادل ۱۰% حق بیمه برای هر نفر مجاز می باشد.

ماده ۸- حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای ۵۰ نفر میباشد . در صورتیكه تعداد افراد تحت پوشش در یك گروه كمتر از پنجاه نفر باشد ، شركت بیمه مكلف است توافق بیمه مركزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید .

۱/۸- ساكنان مجتمع های مسكونی در صورتی كه تعداد آنها از ۲۵ نفر كمتر نباشد می توانند بصورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند .

۲/۸- بمنظور جلوگیری از گزینش نامناسب برعلیه بیمه گر باید حداقل ۷۰% از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند .

ماده ۹- شركتهای بیمه می توانند طبق شرایط عمومی موضوع آیین نامه شماره ۱/۲۶ مبادرت به صدور بیمه نامه هزینه های بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط برآنكه كمتر از ۴ نفر نباشندبنمایند . دراین صورت بیمه شده ویا سرپرست خانواده موظف است به كلیه سئوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتی كه از طرف بیمه گر تهیه شده است بدرستی پاسخ دهد . علاوه برآن بیمه گر می تواند در صورت نیاز، بیمه شدگان را مورد معاینه پزشكی قرار دهد.

۱/۹- حداكثر تعهد سالیانه بیمه گر برای هر خانواده (با تعداد ۴ عضو) موضوع این ماده ۴ میلیون ریال می باشد.

در صورتیكه تعداد اعضاء خانواده بیش از ۴ نفر باشد به ازاء هرنفر اضافی ۲۵% (حداكثر تا ۵۰%) به میزان تعهد اضافه می گردد.

۲/۹-حداقل فرانشیز برای سالهای اول تا سوم بترتیب ۲۵, ۱۵ و ۱۰ درصد هزینه های قابل پرداخت می باشد و در صورت استفاده از بیمه درمانی دیگر، فرانشیز مزبور باتوجه به ماده ۱-۲-۲ محاسبه خواهد شد .

۳/۹- حداقل حق بیمه سالیانه كه می باید یكجا پرداخت شود برای هریك از اعضاء خانواده ۰۰۰ر۴۸ ریال می باشد.

۴/۹-تقاضای پوشش برای كلیه اعضاء خانواده از طرف بیمه گذار الزامی است . اما بیمه گر در موارد خاص می تواند از قبول عضوی از خانواده كه قبل ازصدور بیمه نامه نیاز به بستری شدن دربیمارستان داشته باشد خودداری نماید.

تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده ۳ و بند ۳-۷ در این ماده نیز صادق است

ماده۱۰ -چنانچه بیمه گر بخواهد در پوششهای بیمه ای موضوع این آیین نامه تغییراتی دهد می بایست قبلا توافق بیمه مركزی ایران را در مورد نوع پوشش ویا حدود تعهد و میزان حق بیمه كسب نماید .
آئین‌ نامه‌ شماره‌ ۲/۲۷(آئین نامه شماره ۴۴جایگزین شد )
تعرفه‌ بیمه‌ تكمیلی‌ هزینه ‌های‌ بیمارستانی
شورایعالی‌ بیمه‌ در اجرای‌ بند ۴ ماده‌ ۱۷ قانون‌ تأسیس‌ بیمه‌ مركزی‌ ایران‌ وبیمه‌ گری‌ آئین‌ نامه‌ زیر را كه‌ مشتمل‌بر ۸ ماده‌ است‌ در جلسه‌ مورخ‌ ۵/۷/۱۳۷۸ تصویب‌ نمود
ماده‌ ۱- مؤسسات‌ بیمه‌ مكلفند بیمه‌ نامه‌ گروهی‌ مازاد هزینه‌های‌ بیمارستانی‌ موضوع‌ آئین‌ نامه‌ شماره‌ ۱/۲۶ را براساس‌ مقررات‌ ونرخهای‌ تعیین‌ شده‌ در این‌ آئین‌ نامه‌ صادر نمایند
ماده‌ ۲- شرایط، میزان‌ تعهدات‌ وحداقل‌ حق‌ بیمه‌ جهت‌ جبران‌ هزینه‌های‌ بستری‌ و جراحی‌ در بیمارستان‌ ونیزانواع‌ سنگ‌ شكن‌ برای‌ گروههائی‌ كه‌ تحت‌ پوشش‌ بیمه‌های‌ درمانی‌ سازمان‌ بیمه‌ درمان‌ همگانی‌، سازمان‌ تأمین‌اجتماعی‌ و... می‌باشند بشرح‌ زیر تعیین‌ میگردد:
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه درهزار سقف تعهد سالیانه برای هربیمه شده به میلیون ریال ردیف
۱.۴ ۰.۷ نسبت به مازادتعهد ردیف یك ۰.۵ نسبت مازادتعهد ردیف ۲ ۰.۲ نسبت به مازادتعهد ردیف ۳ ۲/۵ ۱
بیش از۵/۲ الی ۵ ۲
بیش از ۵ الی ۱۰ ۳
بیش از ۱۰ الی۲۰ ۴

۲-۱- پوشش‌ هزینه‌ زایمان‌ معادل‌۲۰ درصد سرمایه‌ تعهد شده‌ وجزئی‌ از آن‌ میباشد ودر صورتی‌ كه‌ بیمه‌ گذار مایل‌ به‌ اخذ پوشش‌ زایمان‌ نباشد، بیمه‌ گر میتواند با حفظ سقف‌ تعهدات‌ تعیین‌ شده‌ حق‌ بیمه‌ سرانه‌ را تا میزان‌۲۰درصد كاهش‌ دهد.

۲-۲- مدت‌ انتظار جهت‌ استفاده‌ از پوشش‌ زایمان‌ ۶ ماه‌ میباشد كه‌ فقط برای‌ گروههای‌ كمتر از ۱۰۰۰نفراعمال‌ میگردد.

۳- تعهدات‌ اضافی

۳-۱- افزایش‌ سقف‌ تعهد، برای‌ اعمال‌ جراحی‌ مغز واعصاب‌(به‌ استثناء دیسك‌ ستون‌ فقرات‌)، قلب‌،پیوندكلیه‌ ومغز استخوان‌ حداكثر تا دو برابر مبلغ‌ تعهد پذیرفته‌ شده‌،باحق‌ بیمه‌ اضافی‌ به‌ میزان‌ ۲۰ درصد حق‌ بیمه‌پایه‌ مجاز میباشد

۳-۲- هزینه‌های‌ پاراكلینیكی‌ شامل‌ سونوگرافی‌، ماموگرافی‌، رادیوتراپی‌، انواع‌ اسكن‌ها ، انواع‌ اندوسكوپی‌ ، ام‌آرآی ‌، اكوكاردیوگرافی‌ و نیز اعمال‌ مجاز سرپائی‌ شامل‌ ختنه‌، شكستگی‌ها و لیزردرمانی‌ (چنانچه‌ جهت‌ رفع‌ عیوب‌انكساری‌ چشم‌ نباشد) با سقف‌ حداكثر ۱۰% تعهد پایه‌ سالیانه‌ برای‌ هربیمه‌ شده‌ بانرخ‌ حق‌ بیمه‌ای‌ معادل‌ ۸/۰ درهزار مبلغ‌ تعهد شده‌ در این‌ مورد برای‌ هر نفر قابل‌ بیمه‌ شدن‌ می‌باشد.

۳-۳- هزینه‌ تهیه‌ اعضای‌ طبیعی‌ بدن‌ (صرفا گروههای‌ بالای‌ ۱۰هزار نفر) حداكثر به‌ میزان‌ تعهد پایه‌سالیانه‌ با نرخ‌ حق‌ بیمه‌ای‌ معادل‌ ۰.۰۵ درهزار مبلغ‌ تعهد شده‌ در این‌ مورد برای‌ هر نفر قابل‌ بیمه‌ شدن‌ می‌باشد

۳-۴ - تعمیم‌ پوشش‌ بیمه‌ای‌ در مقابل‌ خطرات‌ طبیعی‌ (به‌ استثناء زلزله‌) با حق‌ بیمه‌ اضافی‌ به‌ میزان‌ ۵درصدمجموع‌ حق‌ بیمه‌ ماهیانه‌ هرنفر مجاز است‌

۳-۵- هزینه‌ هایی‌ كه‌ در اجرای‌ بندهای ‌ ۳-۲ و ۳-۳ پرداخت‌ می‌گردد مازاد بر سقف‌ تعهدات‌ سالیانه‌می‌باشد

ماده‌ ۴ - فرانشیز
حداقل‌ فرانشیز در كلیه‌ موارد معادل‌ ۲۰درصد هزینه‌های‌ درمان‌ مورد تعهد است‌ در مواردی‌ كه‌ بیمه‌ شده‌ ازمزایای‌ پوشش‌ بیمه‌ای‌ بیمه‌ گر اول‌ استفاده‌ نماید فرانشیزی‌ كسر نخواهد شد مگر اینكه‌ سهم‌ بیمه‌ گر مزبور از درصدتعیین‌ شده‌ كمتر باشد كه‌ در این‌ صورت‌ میزان‌ فرانشیز معادل‌ مابه‌التفاوت‌ سهم‌ بیمه‌گر اول‌ وفرانشیز موضوع‌ این‌ ماده‌خواهد بود.
ماده‌ ۵- تخفیفات‌

۱-۵- شركتهای‌ بیمه‌ می‌توانند باتوجه‌ به‌ تعداد بیمه‌ شدگان‌ تخفیف‌های‌ زیر را در حق‌ بیمه‌ منظور نمایند:

درصد تخفیف تعداد بیمه شدگان
الی از
۵ ۲۰۰۰۰ ۴۰۰۱
۱۰ ۱۰۰۰۰۰ ۲۰۰۰۱
۱۵ ۵۰۰۰۰۰ ۱۰۰۰۰۱
۲۰ به بالا ۵۰۰۰۰۱

۲-۵- درصورتیكه‌ حق‌ بیمه‌ هرسال‌ در ابتدای‌ قرارداد بصورت‌ یكجا پرداخت‌ شود شركت‌ بیمه‌ می‌تواند ۵ درصد تخفیف‌ در حق‌ بیمه‌ منظور نماید.

۳-۵- در صورتیكه‌ حداكثر تعهد سالیانه‌ موضوع‌ مواد ۲ و یا ۳ بعنوان‌ سقف‌ تعهد برای‌ خانواده‌ در نظر گرفته‌شود شركت‌ بیمه‌ می‌تواند ۱۰درصد تخفیف‌ در حق‌ بیمه‌ پوشش‌ محدود شده‌ منظورنماید
ماده ۶ - حق‌ بیمه‌ اضافی‌
شركتهای‌ بیمه‌ می‌توانند افرادی‌ را كه‌ سن‌ آنها بیش‌ از۶۰ سال‌ تمام‌ باشد با دریافت‌ حق‌ بیمه‌ اضافی‌ به‌شرح‌ زیر بیمه‌ نمایند ۶-۱ -
برای‌ افرادی‌ كه‌ بین‌ ۶۰ الی‌ ۷۰ سال‌ سن‌ دارند با ۵۰% حق‌ بیمه‌ اضافی‌ ۶-۱-۱ -
برای‌ افرادی‌ كه‌ بیش‌ از ۷۰ سال‌ سن‌ دارند با ۱۰۰% حق‌ بیمه‌ اضافی‌ ۶-۱-۲ -
ماده ۷ - سایر مقررات‌
حداقل‌ تعداد افراد گروه‌ بیمه‌ای‌ (با رعایت‌ بند ۲-۳ آئین‌ نامه‌ شماره‌۱/۲۶) ۵۰نفر میباشد. درصورتیكه‌ تعداد افراد تحت‌ پوشش‌ در یك‌ گروه‌ كمتر از پنجاه‌ نفر باشد، شركت‌ بیمه‌ مكلف‌ است‌ توافق‌ بیمه‌ مركزی‌ایران‌ را در مورد نرخ‌ وشرایط قبل‌ از صدور بیمه‌ نامه‌ اخذ نماید. ۷-۱
ارائه‌ پوشش‌ هزینه‌های‌ درمان‌ سرپائی‌ جز مواردی‌ كه‌ در این‌ آئین‌ نامه‌ ذكر شده‌ است‌ مجازنمی‌باشد ۷-۲
بیمه‌ مركزی‌ ایران‌ می‌تواند هرساله‌ متناسب‌ با افزایش‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ در كشور وعملكرد مؤسسات‌بیمه‌ در این‌ رشته‌، نرخ‌ حق‌ بیمه‌ را تعدیل‌ نماید ۷-۳
شركتهای‌ بیمه‌ موظفند آمار حق‌ بیمه‌ وخسارت‌ بیمه‌ نامه‌های‌ صادره‌ خود را به‌ تفكیك‌ هزینه‌های‌بیمارستانی‌، زایمان‌ و پاراكلینیكی‌ تهیه‌ وهر شش‌ ماه‌ یكبار به‌ بیمه‌ مركزی‌ ایران‌ اعلام‌ نمایند ۷-۳-۱

ماده ۸ - این‌ آئین‌ نامه‌ از تاریخ‌ اول‌ آبان‌ هزاروسیصدوهفتاد وهشت‌ جایگزین‌ آئین‌ نامه‌ شماره‌ ۱/۲۷است‌.اصلاحات‌ پیشنهادی‌ در شرایط عمومی

آیین نامه شماره ۳/۲۷


مكمل آئین نامه تعرفه بیمه تكمیلی هزینه های بیمارستانی


شورایعالی بیمه درجلسه مورخ ۹/۳/۷۹ تصویب نمودمتن زیربه عنوان بند۱-۲-۷ به بند۲-۷ آئین نامه شماره ۲/۲۷ اضافه شود :

۱-۲-۷ بیمه مركزی ایران می توانددرمواردخاص باارائه پوشش های بیمه درمانی بانرخ وشرایط دیگری توافق نماید.

نام:
ایمیل:
* نظر: