کد خبر: ۴۷۶
تاریخ انتشار: ۰۱ شهريور ۱۳۹۱ - ۰۷:۰۰
تعرفه بیمه نامه گروهی درمان تكمیلی

شورایعالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مركزی ایران و بیمه گری آئین نامه زیر را كه مشتمل بر ۷ ماده است در جلسه ۱۹/۶/۱۳۸۱ تصویب نمود كه از تاریخ ۱/۷/۱۳۸۱ جایگزین آئین نامه شماره ۲/۲۷ و مكمل های بعد آن می گردد.

ماده ۱- موسسات بیمه مكلفند بیمه نامه گروهی درمان تكمیلی موضوع آئین نامه شماره ۴۳ را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آئین نامه صادر نمایند .

ماده ۲- شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه جهت جبران هزینه های بستری و جراحی در بیمارستان و مراكز جراحی محدود Day Care ( با بیشتر از ۶ ساعت بستری ) و نیز آنژیوگرافی قلب و انوع سنگ شكن برای گروههائی كه تحت پوشش بیمه های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تامین اجتماعی و.... می باشند بشرح زیر تعیین می گردد:
 حداقل نرخ حق بیمه ماهانه
(در هزار)
 سقف تعهد سالیانه برای هربیمه شده به میلیون ریال  ردیف
 ۵۵/۱  ۵  ۱
 ۷۵/۰ در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف۱  بیش از ۵ الی ۱۰  ۲
 ۳/۰ در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف۲
 بیش از ۱۰ الی ۵۰
 ۳

ماده ۳- پوششهای اضافی

۳-۱ – هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا میزان ۳۰ درصد سقف تعهد سالیانه و حداكثر تا مبلغ ۵ میلیون ریال با نرخ حق بیمه ماهانه حداقل ۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن می باشد.

۳-۱-۱- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند ۶ ماه میباشد كه صرفاً برای گروههای كمتر از ۱۰۰۰ نفر اعمال می گردد.

۳-۲- افزایش سقف تعهد، برای اعمال جراحی مغز و اعصاب ( به استثناء دیسك ستون فقرات ) ، قلب، پیوند كلیه و مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذیرفته شده ، با حق بیمه اضافی به میزان ۲۰ درصد حق بیمه پایه مجاز میباشد.

۳-۳- هزینه های پاراكلینیكی به ترتیب زیر قابل پوشش می باشد:

۳-۳-۱- جبران هزینه های سونوگرافی ، ماموگرافی، رادیوتراپی ، انواع اسكن، انواع سیتی اسكن ، انواع اندوسكوپی، ام آرآی ، اكوكاردیوگرافی با سقف حداكثر ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هربیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل ۶/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن می باشد.

۳-۳-۲- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش ، نوارعضله، نوار عصب ، نوار مغز ، آنژیوگرافی چشم ( علاوه بر موارد فوق ) با سقف تعهد ۵ درصد تعهد پایه با حق بیمه ۶/۰ در هزاردر ماه قابل بیمه شدن می باشد.

۳-۴- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انكساری چشم تا میزان حداكثر ۳ میلیون ریال ( یك میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم ) با نرخ حق بیمه ماهانه ای معادل ۰/۲ در هزار تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن می باشد.

۳-۵- هزینه جراحیهای مجاز سرپائی مانند شكستگی ها، گچ گیری، ختنه ، بخیه ، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم ، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف ۵ درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل ۸/۰ در هزار مبلغ تعهد شده قابل تامین می باشد.

۳-۵-۱- فهرست اعمال غیر مجاز سرپائی ( در مطب ) پیوست می باشد.

۳-۶- هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفاً برای گروههای بالای ۱۰ هزار نفر ) حداكثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن می باشد.

۳- ۷- ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی ( به استثناء زلزله ) با حق بیمه اضافی به میزان ۵ درصد حق بیمه پوششهای اخذ شده مجاز است .

۳-۸- هزینه هائی كه در اجرای ماده ۳ پرداخت می گردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانه می باشد.

ماده ۴- فرانشیز:

۴-۱- حداقل فرانشیز در كلیه موارد بابت سهم بیمه گر اول معادل ۳۰ درصد هزینه های درمان مورد تعهد است در مواردی كه بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نماید مشروط بر اینكه تعهدات بیمه گر اول از حداقل مذكور كمتر نباشد فرانشیزی كسر نخواهد شد.

۴- ۲- علاوه بر فرانشیز موضوع بند فوق برای گروههای كمتر از ۱۰۰۰ نفر ۱۰ درصد فرانشیز اضافی از هزینه های مورد تعهد بیمه گر كسر خواهد شد.

ماده ۵ - تخفیفات :

۵-۱- شركتهای بیمه می توانند با توجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
 تعداد بیمه شدگان   درصد تخفیف
 ۴۰۰۱ الی ۲۰۰۰۰  ۵
۲۰۰۰۱ الی ۱۰۰۰۰۰  ۱۰
 ۱۰۰۰۰۱ الی ۵۰۰۰۰۰  ۱۵
 ۵۰۰۰۰۱ بـــه بــــا لا  ۲۰
 ۵- ۲- در صورتیكه حداكثر تعهد سالیانه موضوع مواد ۲ و یا بند ۳-۳ الی ۵- ۳ بعنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفته شود شركت بیمه می تواند ۱۰ درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظور نماید.

ماده ۶ – حق بیمه اضافی

۶-۱- حداقل اضافه نرخ برای افراد بالای ۶۰ سال تمام در گروههای كمتر از ۱۰۰۰ نفر به شرح زیر است:

۶-۱-۱- برای افرادی كه بین ۶۰ الی ۷۰ سال سن دارند با ۵۰ درصد حق بیمه اضافی .

۶- ۱-۲- برای افرادی كه بیش از ۷۰ سال سن دارند با ۱۰۰ درصد حق بیمه اضافی .

۶- ۲- ارائه پوشش درمان به صندوقها و سازمانهای بازنشستگی و امثال آن با دریافت حداقل ۳۰ درصد حق بیمه اضافی مجاز می باشد.

ماده ۷ – سایر مقررات

۷-۱ حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای ( با رعایت بند ۳-۲ آئین نامه شماره ۴۳ ) ۵۰ نفر میباشد. در مواردی كه تعداد افراد تحت پوشش در یك گروه كمتر از پنجاه نفر باشد، شركت بیمه مكلف است توافق بیمه مركزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید.

۷-۲ ارائه پوشش هزینه های درمانی سرپائی جز مواردی كه در این آئین نامه ذكر شده است مجاز نمی باشد مگر آنكه قبلاً توافق بیمه مركزی در مورد نوع پوشش ، حدود تعهدات و میزان حق بیمه كسب شده باشد.

۷-۳ حداكثر مبلغ تعهد برای جبران هزینه های آمبولانس ( موضوع بند ۳ ماده ۴ شرایط عمومی ) برای جابجائی بیمار در داخل شهر ۲۰۰۰۰۰ ریال و بین شهری ۵۰۰۰۰۰ ریال می باشد.

۷-۴ بیمه مركزی ایران می تواند در هر مورد با ارائه پوششهای بیمه درمانی با نرخ و شرایط دیگری موافقت نماید.

۷-۵ بیمه مركزی ایران می تواند هر ساله متناسب با افزایش هزینه های درمانی در كشور و عملكرد موسسات بیمه در این رشته نرخ حق بیمه را تعدیل نماید.

۷-۶ شركتهای بیمه موظفند آمار حق بیمه و خسارت بیمه نامه های صادره خود را به تفكیك هزینه های بیمارستانی زایمان و پاراكلینیكی تهیه و هر سه ماه یكبار به بیمه مركزی ایران اعلام نمایند.
فهرست اعمال غیر مجاز در مطب

پیوست آئین نامه شماره ۴۴
 
كلیه اعمالی كه با بیهوشی عمومی توام باشد. ۱
اعمالی كه برای اجرای آن باز كردن حفره شكمی ضروری باشد ( از جمله انواع فتق ها) ۲
اعمال جراحی روی استخوانهای بزرگ و طویل بدن ۳
اعمال جراحی داخل قفسه صدری – كاتریسم قلب و عروق ۴
اعمال روی عضلات – اوتار- اعصاب – عروق مگر در مواقع اورژانس ۵
اعمال جراحی داخل دستگاههای تناسلی و ادراری زن و مرد ، گذاردن فورمیس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی ۶
كلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه ۷
اعمال جراحی وسیع استخوانهای فك و صورت و داخل حلق ( منجمله شكاف كام و لب شكری ، لوزتین و سینوسها) ۸
بیوپسی انساج داخل مری – تراشه – برونش ها – روده ها – مثانه – كبد – طحال ۹
عمل كاتاراكت – گلوكوم – پارگی شبكیه – تومورهای حفره چشم – استرابیسم چشم ۱۰
عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره ۱۱
عمل جراحی استئوسنتز در شكستگی فكین ( Open reduction ) ۱۲
بیرون آوردن كیست و تومورهای عمیق استخوانی فكین ۱۳
رزكسیون فك ۱۴
رزكسیون كندیل فك ۱۵
رزكسیون زبان ۱۶
عمل جراحی باز در آرچ زیگما ۱۷
جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی ۱۸
جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فكی ۱۹
عمل جراحی روی عصب داندانی – تحتانی ۲۰
بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس كه مستلزم جراحی سینوس است. ۲۱
 
 
بخشنامه به كلیه شركت های بیمه

با توجه به اینكه تعرفه بیمه گروهی درمان مصوب جلسه مورخ ۱۹/۶/۱۳۸۷ شورایعالی بیمه از زمان تصویب آن، تاكنون بدون تغییر مانده در حالی كه طی همین مدت تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی هر ساله توسط هیئت محترم وزیران افزایش یافته است، لذا در اجرای ماده ۵ـ۷ آیین‌نامه شماره ۴۴ مصوب شورایعالی بیمه و با توجه به عملكرد مؤسسات بیمه در این رشته و نیز اختیاری بودن ارائه این پوشش، تعرفه‌های مصوب بیمه‌نامة گروهی درمان از تاریخ ۱۵/۴/۱۳۸۴ به شرح زیر تعدیل و جهت اجرا ابلاغ می‌گردد:

جدول حداقل نرخ حق بیمه برای جبران هزینه‌های بیمارستانی موضوع ماده ۲
آئین‌نامه شماره ۴۴
 حداقل نرخ حق بیمه ماهانه  سقف تعهد سالیانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال  ردیف
 ۸/۱ در هزار  ۵  ۱
 ۸۵/۰ در هزار  بیش از ۵ الی ۱۰  ۲
 ۳۵/۰ در هزار  بیش از ۱۰ الی ۵۰  ۳

حداقل نرخ پوشش‌های اضافی آئین‌نامه شماره ۴۴:
۱ـ نرخ هزینه زایمان موضوع ماده ۱ـ۳ معادل ۱۵/۱ در هزار
۲ـ نرخ هزینه پاراكلینیكی موضوع ماده ۱ـ۳ـ۳ معادل ۸۵/۱ در هزار مبلغ مورد تعهد
۳ـ نرخ هزینه پاراكلینیكی موضوع ماده ۲ـ۳ـ۳ معادل ۷/۰ در هزار مبلغ مورد تعهد
۴ـ نرخ هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انكساری چشم موضوع ماده ۴ـ۳ معادل ۲۳/۰ در هزار مبلغ مورد تعهد
۵ـ نرخ هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی موضوع ماده ۵ـ۳ معادل ۹۲/۰ در هزار مبلغ مورد تعهد

آئین نامه شماره ۱/۴۴
(مكمل آئین نامه شماره ۴۴)
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مركزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ ۱۵/۱۲/۱۳۸۴ تصویب نمود آئین‌نامه شماره ۴۴ به شرح زیر اصلاح شود:
الف- نام آئین‌نامه به «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» تغییر یابد و ماده یك نیز بر همین اساس اصلاح گردد.
ب- بندهای ۱-۳، ۲-۳ و ۴-۳ به شرح زیر اصلاح شود:
۱-۳ : هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا چهل درصد سقف تعهد سالیانه با حداقل حق‌بیمه ماهانه ۱۵/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن است. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز نماید.
۲-۳: افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مغز و اعصاب (باستثنای دیسك ستون فقرات)، قلب، پیوند، ریه، پیوند، كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد سالیانه مجاز می‏باشد. حق بیمه اضافی این پوشش معادل بیست و پنج درصد حق بیمه تعهد سالیانه‌ای است كه مبنای تعیین سقف تعهد اضافی قرار گرفته است.
۴-۳: هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انكساری چشم حداكثر تا مبلغ پنج میلیون ریال (دو میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم) با نرخ حق بیمه ماهانه یك در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه‌شدن می‌باشد.
ج - مفاد ماده ۴ (فرانشیز) به شرح زیر اصلاح شود:
ماده ۴ – فرانشیز:
۱-۴ : فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه‌گر اول حداقل سی درصد كل هزینه‏های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه‏گراول خواهدبود.
۲-۴ – برای گروه‌های كمتر از هزار نفر علاوه بر فرانشیز موضوع بند فوق، ده درصد فرانشیز اضافی از هزینه‌های قابل قبول كسر خواهد شد.
۳–۴ : شركت بیمه می‌تواند صرفاً فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی معادل «درصد فرانشیز كاهش یافته به علاوه ده واحد» تحت پوشش قرار دهد.در هر صورت حداقل فرانشیز ده درصد خواهد بود كه قابل بیمه‌شدن نمی‌باشد.
د- بند۲-۶به شرح زیر اصلاح وبندهای ۳-۶و ۴-۶ به شرح زیر، ذیل ماده ۶ اضافه گردد:
۲-۶ : ارائه پوشش درمان به مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی با دریافت حداقل صددرصد حق بیمه اضافی مجاز می‌باشد
۳-۶ : نرخ حق بیمه گروههای كمتر از پنجاه نفر حداقل هفتاد درصد بیشتر از نرخهای مربوط به هر یك از پوششها می‌باشد.
۴-۶: حق بیمه قراردادهای بیمه درمانی كه شروع آن در شش ماهه دوم هر سال باشد حداقل با پنج درصد اضافه نرخ محاسبه شود.
هـ- بندهای ۱-۷ و ۳-۷ از ماده ۷ به شرح زیر اصلاح شود:
۱-۷- حداقل تعداد افراد گروه بیمه‌ای (با رعایت بند۳-۲ آئین‌نامه شماره۴۳) پنجاه نفر می‏باشد . در مواردی كه تعداد افراد تحت پوشش در یك گروه كمتر از پنجاه نفر باشد، شركت بیمه مكلف است در صدور بیمه‌نامه ضوابط زیر را رعایت نماید:
۱-۱-۷ – هر یك از اعضای اصلی گروه و سرپرست خانواده موظف است فرم پرسشنامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده بطور كامل و خوانا تكمیل نماید. در صورت تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشكی به هزینه متقاضی بعمل آید.
۲-۱-۷ – بیمه‌گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه نماید لكن بیمه ‏گر می‌تواند با توجه به پرسشنامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه‌كردن فرد یا افرادی از گروه خودداری نماید.
۳-۱-۷ – ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انكساری چشم مجاز نمی‌باشد.
۴-۱-۷ – سقف تعهد بیمه‌گر برای هر یك از اعضای گروه و هر یك از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحیهای عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یكسان باشد.
۵-۱-۷ – در سال اول قرارداد، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماریهایی كه سابقه درمان قبلی دارد استثناء شود.
۶-۱-۷ - حق بیمه سالانه این پوشش یكجا دریافت شود.
۷-۱-۷ - صدور این بیمه ‏نامه صرفاً توسط شركت بیمه انجام گیرد.
بند۳-۷: حداكثر مبلغ تعهد برای هزینه آمبولانس در داخل شهرها سیصد هزار ریال و برای بین ‏شهرها ششصد هزار ریال تعیین شود.

نام:
ایمیل:
* نظر: