کد خبر: ۷۴۵
تاریخ انتشار: ۱۸ شهريور ۱۳۹۱ - ۱۵:۵۰
بیمه های درمان (جایگزین آیین نامه شماره ۶۴)

شورای‌عالی بیمه در اجرای بندهای ۳ و ۵ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مركزی ایران و بیمه‌گری، در جلسه مورخ ۲۴/۰۵/۱۳۹۱ "آیین‌نامه بیمه‌های درمان " را مشتمل بر ۱۹ ماده و ۱۱ تبصره به شرح ذیل تصویب نمود:

فصل اول: كلیات

ماده ۱- اساس قرارداد: این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد كتبی بیمه‌گذار (كه جزء لاینفک بیمه‌نامه است) تنظیم شده و مورد توافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد كتبی بیمه‌گذار كه مورد قبول بیمه‌گر نیست و همزمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه به‌صورت‌کتبی به بیمه‌گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌شود.

ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصطلاحات مذكور در این بیمه‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم دیگری كه داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند:

۱- بیمه‌گر: شركت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مركزی جمهوری اسلامی ایران كه مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج شده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده‌‌‌‌ می‌گیرد.

۲- بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و...که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند.

۳- بیمه‌گذار: شخصی است كه مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است.

۴- گروه بیمه‌شدگان:

الف- كاركنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار و اعضای خانواده‌شان كه بیمه‌گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

تبصره- بیمه‌گر می‌تواند كاركنان بازنشسته بیمه‌گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق كلیه اعضای خانواده تحت تكفل آنان بیمه کند.

ب- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشكیل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد و بیش از۵۰‌ درصد اعضای گروه به ‌طور هم‌زمان بیمه شوند.

 اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بیمه‌شدگان است.

۵- موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است كه در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یك عامل خارجی كه بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.

 بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشك است.

۶- حق‌بیمه: وجهی است كه بیمه‌گذار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه‌گر موكول به پرداخت حق‌بیمه به‌نحوی است كه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده باشد.

۷- دوره انتظار: مدت زمانی است كه در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

۸- فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است كه میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود.

۹- مدت: مدت بیمه‌نامه یك‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌شود.

 


 

 

 

فصل دوم: هزینه‌های درمانی قابل پرداخت

ماده ۳- هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین‌نامه عبارت است از:

الف- پوشش‌های اصلی (پایه) :

۱-    جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و.Day Care

تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود كه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراكز درمانی، كمتر از یك روز باشد.

۲-    هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)

۳-    هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشكی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراكز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراكز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشك معالج.

ب- پوشش‌های اضافی:               

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱-     افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزی و نخاع (به‌استثنای دیسك ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان.

۲-     هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میكرواینجكشن وIVF  حداكثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یك پوشش مستقل از آن مجاز است.

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳-     هزینه‌های پاراكلینیكی به‌این ‌ترتیب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع اندوسكوپی، ام آرآی‌، اكوكاردیوگرافی استرس اكو، دانسیتومتری تا حداكثر ۲۰ ‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۲-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT
نوار عضله  (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه  سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۳-۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰‌ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۴-۳- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵‌ درصد تعهد پایه سالیانه.

۵-۳- جبران هزینه‌های دندان‌پزشكی حداكثر تا میزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشكی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود كه سالیانه سندیكای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شركت‌های بیمه، تنظیم و به شركت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.

۶-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینك طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ ‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۷-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۴-     جبران هزینه‌های جراحی مربوط‌به رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هرجشم هر بیمه‌شده.

۵-     جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه  سالیانه برای هر بیمه‌شده.

فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.

۶-      جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۷-      هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.

۸-     هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل.

تبصره ۱- هزینه‌هایی كه در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.

تبصره ۲- در صورتی كه تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

 

فصل سوم: شرایط

ماده ۴- اصل حسن نیت: بیمه‌گذار و بیمه‌شده مكلف‌اند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، كلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.

اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهارنشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد كه موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بكاهد، بیمه­نامه فسخ خواهد شد.

تبصره- چنانچه معلوم شود هریك از بیمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر یا بیمه­گذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه‌شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود كه از ابتدای قرارداد دریافت کرده است

 

ماده ۵- فرانشیز

۱-    فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه‌گر پایه حداقل۳۰ درصد كل هزینه‏های درمانی مربوط و درغیراین‌صورت معادل سهم بیمه‏گر پایه و حداقل۳۰ درصد خواهد بود.

۲-    بیمه‌گر می‌تواند فرانشیز هزینه‌های تحت پوشش را با دریافت حق‌بیمه اضافی كاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰‌ درصد خواهد بود.

ماده ۶- پرداخت حق‌بیمه: بیمه‌گذار باید حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمه‌نامه را به‌نحوی كه در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمه‌گر پرداخت کند.

 

ماده ۷- استثنائات: هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

۱-    اعمال جراحی كه به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

۲-    عیوب مادرزادی مگر اینكه طبق تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

۳-    سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشك معالج.

۴-    ترك اعتیاد.

۵-    خودكشی و اعمال مجرمانه بیمه شده

۶-    حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

۷-    جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابكارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.

۸-    فعل و انفعالات هسته‌ای.

۹-    هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر.

۱۰-   هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر.

۱۱-   جنون.

۱۲-   جراحی لثه.

۱۳-   لوازم بهداشتی و آرایشی كه جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر

۱۴-   جراحی فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵-   هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازكارافتادگی كلی.

۱۶-   رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) كمتر از ۳ دیوپتر باشد.

۱۷-   كلیه هزینه‌های پزشكی كه در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تدوین و اعلام نگردیده است.

تبصره- موارد استثنای مندرج در بندهای ۶، ۷، ۹، ۱۰، ۱۲و ۱۴ این ماده با پرداخت حق‌بیمه اضافی، قابل بیمه‌شدن است.

 

ماده ۸- شركت بیمه مكلف است در صدور بیمه‌نامه درمان خانواده و در مواردی كه تعداد افراد تحت پوشش در یك گروه كمتر از۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:

۱- هریك از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی تهیه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به‌‌طوركامل و خوانا تكمیل کند.در صورت تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشكی با هزینه متقاضی انجام شود.

۲- بیمه‌گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتی یا معاینات انجام‌شده، از بیمه‌كردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده و یا ارائه پوشش هزینه زایمان وبیماری‌هایی كه سابقه قبلی دارد خودداری  کند.

۳- سقف تعهد بیمه‌گر برای هریك از اعضای گروه یا خانواده و هریك از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق‌تخصصی یكسان باشد.

 

ماده ۹- بیمه‌شده در انتخاب هریك از بیمارستان‌های داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت‌حساب مركز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشك یا پزشكان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند.در مواردی كه بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراكز درمانی طرف قرارداد استفاده كند، صورت‌حساب مركز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود؛ چنانچه بیمه‌شده بدون اخذ معرفی‌نامه به مراكز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید، هزینه‌های مربوطه حداكثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مركز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتی‌كه بیمه‌شده به مراكز غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید هزینه‌های مربوط بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراكز درمانی هم‌درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.

تبصره ۱- در صورت استفاده بیمه‌شده از مراكز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مكمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور كسر خواهد شد. در مواردی كه سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گرها (بیمه گر پایه یا بیمه گر مكمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه شود فرانشیز كسر نخواهد شد.

تبصره ۲- بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداكثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری‌شدن هریك از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کنند.

تبصره ۳- چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یك شركت بیمه باشد در الویت مراجعه به به هركدام از شركتهای بیمه مخیر است.

 

ماده ۱۰- حداكثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های كمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بیمه اضافی امكان‌پذیر است. درصورتی‌كه سن بیمه‌شده در شروع قرارداد كمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

 

ماده ۱۱- درصورتی‌كه بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌شرط پرداخت حق‌بیمه ادامه خواهد داشت.

 

ماده ۱۲- هرگاه ثابت شود كه بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات كاذب و یا ارائه مدارك نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، دراین‌حالت نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است كه تحت هر عنـوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه‌هـای درمانـی به بیمه‌شده و یا بیمه‌شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق‌بیمه‌های پرداختی به بیمه‌گر نیز مسترد نخواهد شد.

 

ماده ۱۳- بیمه‌شدگانی كه به‌علت عدم‌امكان معالجه در داخل كشور با تشخیص پزشك معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از كشور به‌دلیل فوریت‏های پزشكی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏كنند در صورتی که سفارت یا كنسولگری جمهوری اسلامی ایران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشكی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد.در صورت عدم‌احراز هریك از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراكز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه و پرداخت می‌شود.

تبصره- میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانك مركزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

 

ماده ۱۴- موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق‌بیمه: بیمه‌گر یا بیمه‌گذار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه‌نامه اقدام کند:

الف- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گر

۱-     عدم‌پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید

۲-     هرگاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری كند به‌نحوی‌كه در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن كاسته شود.

۳-     در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه.

ب- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گذار

۱-     درصورتی‌كه خطر موضوع بیمه كاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.

۲-     درصورتی‌كه فعالیت بیمه‌گر به‌هردلیل متوقف شود

۳-     در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار كه قرارداد براساس آن منعقد شده است.

ج- نحوه تصفیه حق‌بیمه در موارد فسخ

۱-     در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.

۲-     در صورت فسخ از ‌طرف بیمه‌گذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (كسر ماه یك ماه تمام منظور خواهد شد)؛ در صورتی كه تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی ومعوق قرارداد به حق‌بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی كه نسبت مذكور به۷۰‌ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند. بیمه‌گر می‌تواند برای دریافت مبلغ مذكور اقدام نماید.

 

ماده ۱۵- نحوه فسخ

۱-    درصورتی‌كه بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد، در‌این‌صورت بیمه‌نامه یك‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار، فسخ‌شده تلقی می‌شود.

۲-    بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست كتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا كند.دراین‌صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری كه در درخواست معین شده است، بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌شود.

 

ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاری پس از تاریخ دریافت كلیه اسناد و مداركی كه بتواند به‌وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.

 

ماده ۱۷- هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به‌طور‌کتبی به آخرین نشانی اعلام‌شده ارسال شود.

 

ماده ۱۸- بیمه مركزی ج.ا. ایران می‌تواند با ارائه پوشش برای مواردی كه در ماده ۳ این آیین‌نامه ذكر نشده است و همچنین كاهش فرانشیز بیش از حد مقرر در این آیین‌نامه موافقت نماید.

 

ماده ۱۹- این آئین‌نامه ازتاریخ۰۱/۰۷/۱۳۹۱ لازم­الاجراء خواهد بود و جایگزین‌آئین­نامه­ شماره ۶۴ مصوب شورای عالی بیمه با عنوان شرایط عمومی بیمه‌های درمان خواهد شد.

 


 

 

 

فهرست اعمال غیر‌مجاز در مطب

پیوست جزء ۵ بند ب ماده ۳ آیین­نامه «بیمه­های درمان»

 

۱

كلیه اعمالی كه با بیهوشی عمومی توأم باشد.

۲

اعمالی كه برای اجرای آن باز‌كردن حفره شكمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق‌ها)

۳

اعمال جراحی روی استخوان‌های بزرگ و طویل بدن

۴

اعمال جراحی داخل قفسه صدری، كاتتریسم قلب و عروق

۵

اعمال روی عضلات، اوتار، اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس

۶

اعمال جراحی داخل دستگاه‌ تناسلی و ادرار زن و مرد، گذاردن فورسپس و زایمان‌های غیرطبیعی و طبیعی

۷

كلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه

۸

اعمال جراحی وسیع استخوان‌های فك و صورت و داخل حلق (از جمله شكاف كام و لب شكری، لوزتین و سینوس‌ها)

۹

بیوپسی انساج داخل مری، تراشه، برونش‌ها، روده‌ها، مثانه، كبد و طحال

۱۰

عمل كاتاراكت، گلوكوم، پارگی شبكیه، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم

۱۱

عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و...

۱۲

عمل جراحی استئوسنتز در شكستگی فكین (Open reduction)

۱۳

بیرون‌آوردن كیست و تومورهای عمیق استخوانی فكین

۱۴

رزكسیون فك

۱۵

رزكسیون كندیل فك

۱۶

رزكسیون زبان

۱۷

عمل جراحی باز در آرچ زایگما

۱۸

جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی

۱۹

جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فكی

۲۰

عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی

۲۱

بیرون‌آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس كه مستلزم جراحی سینوس است.

نام:
ایمیل:
* نظر: